Đăng nhập  
KHOA HỌC Y DƯỢC
HỎI ĐÁP VỀ PHÁP LUẬT
KHOA HỌC KỸ THUẬT
-   Bưu chính Viễn thông
-   Chế tạo máy
-   Công nghệ Thực phẩm
-   Tài nguyên Môi trường
KHOA HỌC NÔNG NGHIỆP
KỸ THUẬT NUÔI CÁC LOÀI GIA SÚC KHÁC
 
KHOA HỌC KỸ THUẬT
Bỏng mắt? Các loại bỏng và cách điều trị?

 

Bỏng mắt là một cấp cứu trong nhãm khoa, từ nhiều năm nay các thầy thuốc chuyên khoa đã đặc biệt quan tâm đến vì tính chất trầm trọng của bỏng - không ít truờng hợp bị cả hai mắt - và điều trị khẩn trương cũng khó mà ngăn chặn được mù loà (50% theo Gundorova, 1987, 57,44% theo L.H. Li, 1990).
Tuỳ theo tác nhân gây bỏng, có thể phân chia: bỏng do hoá chất, do nhiệt, do điện, do bức xạ (tia cực tím, tia hồng ngoại). Trong thời bình bỏng do hoá chất chất ngày càng tăng do sự phát triển của ngành công nghiệp hoá chất và việc dử dụng các loại axit, bazơ ngày càng phổ biến trong các nhà máy, xí nghiệp. Bỏng mắt trong thời chiến do các hoá chất gây cháy, chất độc hoá học, phóng xạ, ánh sáng mạnh thường phối hợp với các loại vết thương và bỏng toàn thân nên rất trầm trọng.
Trước đây, nhiều tác giả đã phân loại bỏng ra ba bộ: bỏng nhẹ, vừa, nặng. Gần đây để xác định trách nhiệm điều trị khẩn cấp và tích cựa cũng như tiên lượng các loại bỏng, số đông tác giả đã phân loại bỏng nặng thành 2 loại: bỏng nặng và đặc biệt nặng. Trong các phân loại hiện nay, người ta còn tính đến 2 yếu tố cơ bản là chiều rộng và độ sâu của các thương tổn bỏng.
Người ta quan niệm bỏng ở mắt không chỉ là hiện tượng tại chỗ ở mắt, mà là một bệnh bỏng, một trạng thái bỏng toàn thân trong đó nổi bật là bỏng ở mắt.
Nhiều xét nghiệm đã chứng minh là trong cơ thể người bị bỏng có nhiều biến đổi sinh hoá ở các tổ chức và nội trạng, khác nhau tuỳ theo loại bỏng và tác nhân gây bỏng. Người ta còn thấy sau khi mắt bị bỏng, trong cơ thể xuất hiện một quá trình miễn dịch ảnh hưởng đến tiến triển của bệnh tại chỗ bị bỏng. Ở các tổ chức bị bỏng, xuất hiện các tự kháng nguyên làm phát sinh ra tự kháng thể, từ đó xuất hiện tình trạng nhạy cảm của cơ thể và khả năng phản ứng toàn thân và tại chỗ cũng thay đổi theo.
Ở Việt Nam, từ năm 1960-1970, Viên mắt đã có nhiều công trình nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng các loại bỏng, các tổ chức hệ thống cấp cứu ở các tuyến, các phương tiện kỹ thuật cấp cứu và điều trị các biến chứng. Tỉ lệ tử bỏng mắt chiếm 14,56% tổng số bỏng các loại (Viện quân y 103 từ 1986-1990), bỏng đơn thuần 8,75%, bỏng phối hợp với các bộ phận khác của cơ thể 92,5%. Trong 3 năm 1988-1990, Viện mắt đã cấp cứu 41 trường hợp bỏng nặng và đặc biệt nặng trên 166 trường hợp bỏng mắt. Nguyễn Thu Yên gặp tỉ lệ bỏng hoá chất trong tổng số bỏng mắt là 73,12% (năm 1983) và 92,68% (năm 1990). Bỏng do vôi chiếm 65,8%, tổng số bỏng mắt do hoá chất.
Ở tuổi lao động, bỏng mắt chiếm 24,4%, Biritch (1979) gặp 52,19%. Tỉ lệ bỏng mắt do đùa nghịch, vô ý (ném vôi), hành động có tính hình sự (tạt axit, bazơ vào mặt) chiếm 75,6%.
Nghiên cứu về tổ chức bệnh học và thực nghiệm
Nhiều công trình về bỏng thực nghiệm trên thỏ, đặc biệt là bỏng do bazơ đã nghiên cứu những thương tổn ở giác mạc, ở vùng rìa, ở kết mạc và những thương tổn sâu.
- Thương tổn giác mạc: chất bazơ tan trong nước và mỡ, do đó dễ dàng thấm qua giác mạc. Ngoài ra, còn những yếu tố khác giúp cho chất bazơ thấm nhanh qua giác mạc.
- Thương tổn lớp biểu mô giác mạc: càng nặng nếu thời gian tiếp xúc với chất bazơ càng càng kéo dài. Nếu nạo lớp biểu mô giác mạc trước khi gây bỏng thì hcất bazơ sẽ thấm qua giác mạc với tốc độ nhanh hơn 4 lần.
- Độ pH: chất bazơ thường gây thương tổn giác mạc ở độ pH 10,5-11. Nhưng ở độ pH 11,5 thì lớp biểu mô giác mạc mất hoàn toàn sức đề kháng.
Vai trò colagenaza: giác mạc, được cấu tạo chu 3yếu bởi sợi colagen (90% theo Francois) mà sự bảo toàn tổ chức này là điều kiện để giữ gìn tính trong suốt và chức năng quan ghọc của giác mạc bình thường. Trái lại, sự tiêu huỷ nặng nề của sợi colagen, nhất là trong bỏng có nguy cơ gây loét thủng giác mạc với mọi hậu quả nghiêm trọng. Khi gây bỏng bằng NaOH trên thỏ thấy có men colagenaza xuất hiện nhiều ở bờ ổ loét, ở những lỗ thủng giác mạc và gây tiêu huỷ nhu mô giác mạc (Itoi, Gnadinger, 1969), cách ổ loét giác mạc quá 3mm không còn hoạt động tiêu colagen (Brown, 1969-1970). Ở mảnh giác mạc bị bỏng có hiện tượng tiêu colagen và từ mẫu giác mạc bỏng có thể chiết xuất ra men colagenaza có đặc trưng tiêu huỷ colagen (Faure J.). Các nhá nghiên cứu trên đã kết luận rằng men colagenaza là thủ phạm gây loét thủng giác mạc trên bỏng thực nghiệm. Chứng cớ hiển nhiên là dùng chất ức chế men colagenaza sẽ ngăn chặn được quá trình loét trên mô thực nghiệm. Về nguồn gốc, nhiều người nhận thấy men colagenaza một phần được sản xuất từ lớp biểu mô giác mạc nhưng không xác định được lớp tế bào tiết ra men. Ở lớp nhu mô giác mạc, chính các tế bào granlocyte đã tiết ra men colagenaza. Các bạch cầu đa nhân có thể đóng vai trò trong chế tạo men. Theo J. Faure, trong nước mắt có chứa men colagenaza vì khi biểu mô được phục hồi thì vết loét có khuynh hướng ngừng tiến triển. Qua thực nghiệm, Brown còn nhận định là men colagenaza chỉ tiết ra khi thương tổn của lớp biểu mô và nhu mô giác mạc. Điều này nói lên mối tác động qua lại giữa 2 lớp biểu mô và nhu mô, mối quan hệ rất cần thiết để men colagenaza phát huy được thuộc tính. Mặt khác, colagenaza thuộc men kim loại (metalloenzyme) nghĩa là cần phải có một số ion kim loại thì men mới hoạt động. Trước kia, người ta cho rằng ion kim loại thì đó là Ca, gần đây theo Berman và Dohlman (1975) thì colagenaza còn đòi hỏi cà ion Zn. Điều này có một ý nghĩa thực tế rất quan trọng. Một số chất có thể lấy đi các ion kim loại (Ca hoặc Zn) làm cho colagenaza hkông phát huy được hoạt tính. Trên cơ sở đó, người ta đã tìm ra các chất chống lại hoặc ức chế colagenaza.
- Thương tổn vùng rìa: là loại thương tổn nặng. Sự phá huỷ các cấu trúc của vùng này quan hệ chặt chẽ với các thương tổn ở giác mạc, sẽ làm dao động nhãn áp. Bỏng nặng hay kèm theo nhãn áp hạ do hoại tử mống mắt và thể mi vì thiếu máu. Trong bỏng độ trung bình nhãn áp thường tăng do thương tổn các mao mạch kết mạc, thượng củng mạc và sự tăng sinh tổ chức xơ ở góc tiền phòng.
Bỏng ở vùng rìa ảnh hưởng tới 2 quá trình: hình thành tân mạch và tái tạo biểu mô. Sự hình thành tân mạch là giai đoạn quan trọng để giác mạc liền sẹo. Khi bỏng gây thương tổn phá huỷ cấu trúc vùng rìa, quá trình tân mạch không hình thành được thì các bạch cầu đa nhân sẽ xâm nhập vào giác mạc, giải phóng men colagenaza và gây thương tổn trầm trọng. Quá trình tái tạo biểu mô thường diễn ra song song với sự hình thành tân mạch, sẽ bị giớihạn trong bỏng nặng do các thương tổn ở vùng rìa.
- Thương tổn kết mạc: bỏng nặng còn gây các thương tổn sâu như phản ứng màng bồ đào (dãn đồng tử, mất sắc tố, dinh mống mắt với thể thuỷ tinh), làm đục thể thuỷ tinh và gây thương tổn ở góc tiền phòng (thoái hoá tế bào và protein).
Nghiên cứu về hoá tổ chức và hoá học ở mức độ siêu vi (V.I. Lazarenko, 1977; T.V Biritch, 1979), mắt bị bỏng NaOH, cho thấy glucogen, nguồn năng lượng cho mọi hoạt động của tế bào biểu mô giác mạc bị giảm nghiêm trọng. Chỉ số trung bình của axit desoxyribonucleic (AND) ở tế bào biểu mô và tế bào sợi của giác mạc bỏng trong giai đoạn cấp tính đều tăng hơn chỉ số trung bình ở giác mạc bình thường. Chỉ số trung bình của axit ascorbic ở lớp biểu mô và lớp nội mô bị giảm nghiêm trọng khi có thương tổn bỏng. T.V. Biritch (1979) cho biết axit ascorbic tham gia vào các phản ứng oxy hoá khử tạo nên colagen từ mucopolysaccherit. Trong giác mạc bỏng, các chất mucopolysaccherit (MPS), mucopolysaccherit axit (MPSA) ở lớp nhu mô cũng bị giảm rất nhiều. Trong bỏng giác mạc thì axit ascorbic, MPS, MPSA, những nguyên liệu quan trọng để tạo nên colagen đều bị biến động đáng kể.
Tính chất và đặc điểm lâm sàng
- Bỏng do hoá chất: Trong các loại bỏng thì bỏng do hoá chất thuộc loại bỏng nặng nhất vì tính chất thiêu nhục và thấm sâu của chất gây bỏng. Sau khi bỏng, các mạch máu xung quanh giác mạc bị tắc, gây nhiều rối loạn dinh dưỡng ở giác mạc làm cho thương tổn khó hồi phục. Thương tổn nặng hay nhẹ tuỳ thuộc vào:
+ Thời gian hoá chất ở trong mắt càng lâu, bỏng càng nặng.
+ Tính chất lí học của hoá chất: vững bền hay chóng biến chất, dễ hoặc khó tan, khả năng thấm sâu và hút nước, tác dụng nhiều hay ít, nông hay sâu tới các protein của màng nhãn cầu.
+ Tính chất hoá học: bỏng do bazơ nặng hơn axit.
Bỏng do bazơ rất nặng vì nó lan rộng và thấm sau gây những biến chứng nặng nề nhiều khi khó mà biết trước được. Chất bazơ tác động bằng cách phá huỷ các màng tế bào, làm di chuyển các ion H và gây xà phòng hoá các axit béo. Bazơ hút nước nhiều làm tăng khả năng hoại tử tổ chức. Hiện tượng xà phòng hoá, phá huỷ hàng rào biểu mô giúp cho chấn gây bỏng thấm sâu, gây thương tổn các tế bào, MPS của lớp nhu mô giác mạc và các tế bào nội mô. Trên giác mạc bình thường, không thấy có hoạt động tiêu colagen, nhưng trên giác mạc người bị bỏng bazơ, người ta phát hiện được sự có mặt của men colagenaza (Slansky, 1969, Brown 1970). Điều này càng nói lên tính chất trầm trọng của bỏng bazơ. Trái lại, bỏng do axit có đặc điểm được giới hạn ngay. Protein của mô gắn với axit, các tế bào biểu mô hạn chế các thương tổn lan rộng và tiến sâu. Tiên lượng có thể biết ngay sau khi bỏng do axit.
Do có nhiều loại hoá chất được sử dụng và tuỳ theo trường hợp bị tai nạn, nên nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau từ mức độ nhẹ tới nặng. Để tiện đánh giá tình hình bỏng và kịp thời có thái độ xử trí, người ta thường phân ra 2 hình thái lâm sàng nhẹ và nặng.
Ở hình thái nhẹ thường không có thương tổn ở mi. Kết mạc cương tụ, phù nề, có chấm xuất huyết nhỏ xung quanh vùng rìa hoặc xuất huyết ở dưới kết mạc, kiểm tra kỹ, chưa có biểu hiện thiếu máu cục bô. Lớp biểu mô giác mạc hơi mở, có mụn nước rất dễ vỡ hoặc vết xước bắt màu florexein.
Lớp nhu mô hoàn toàn bình thường, hoặc hơi nềm tiền phòng bình thường.
Ở hình thái nặng thường kèm theo thương tổn ở ngoại mi, mặt, trán, có khi còn bị mất tổ chức. Đặc biệt kết mạc bị thiếu máu nặng, có khi thành gờ phù nề dày bao quanh vùng rìa, màu trắng. Kiểm tra bằng đèn khe máy sinh hiển vi, không nhìn rõ dòng máu florexein ở hệ tuần hoàn kết mạc, lớp biểu mô bị hoại tử, bong ra, bắt màu florexein mạnh, lớp nhu mô cũng bị phù và đục, có nhiều nếp nhăn ở màng Descemet; giác mạc phù đục trắng như men sứ, cản trở việc khám các phận sâu như mống mắt, thể thuỷ tinh. Mắt bị bỏng có phản ứng thể mi, hiện tượng tyndall dày, có thể dính mống mắt.
Việc kiểm kê các thương tổn ở mắt bị bỏng có ý nghĩa quan trọng trong dự đoán tiến triển và dựa vào các yếu tố sau đây:
Mức độ thiếu máu, tình trạng các mạch máu ở kết mạc và thượng cùng mạch xung quanh vùng rìa. Làm thử nghiệm Amsler: lấy kim hoặc mũi dai nhọn rạch kết mạc xem còn chảy máu và đau hay không để đánh giá mức độ hoại tử. Tiên lượng còn tốt, nếu còn cảm giác đau và chảy máu.
Tình trạng giác mạc: nếu bị bong lớp biểu mô, lớp nhu mô phù nề, cảm giác tính giác mạc mất là yếu tố tiên luợng xấu. Sự bảo tồn một vùng bình thường trên giác mạc là yếu tố tiên lượng tốt, cơ sở tạo điều kiện cho sự phục hồi tái tạo lớp biểu mô.
Tình trạng tiền phòng bẩn, phản ứng mống mắt hoặc viêm mống mắt thể mi là yếu tố không thuận lợi cho đối với thể thuỷ tinh và nhãn áp. Quá trình phục hồi của giác mạc, đặc biệt của lớp nhu mô giác mạc phụ thuộc phần lớn vào quá trình xuất hiện các mạch máu tân tạo. Sự xuất hiện các mạch máu ở giác mạc là một hiện tượng tốt giúp dinh dưỡng giác mạc bị bỏng, nhưng cũngt rất xấu về mặt chức năng thị giác. Mạch máu có thể nông từ ngoài kết mạc lan vào, theo sát vùng phù nề ớ lớp biểu mô và nằm ngang trên màng Brown thành hình cong queo vô tổ chức. Mạch máu có thể ở sâu thành hình chổi, nằm nhiều ở 1/3 trước chiều dày giác mạc. Mạch máu thường xuất hiện 6 - 8 ngày sau khi bị bỏng và tuỳ theo tiến triển nặng nhẹ mà rút hẳn (thường rất hiếm) hoặc tắc để lại những sợi đục trắng thấy rõ khi soi kính hiển vi. Bên cạnh hiện tượng xuất hiện mạch máu, lớp nhu mô có thể lành bằng hiện tuợng xơ hoá, đôi khi thoái hoá mỡ.
- Bỏng do nhiệt: Thường gặp trong tai nạn lao động, tác nhân gây bỏng là: ngọn lửa, kim loại nóng chảy (sắt, thuỷ tinh, bạc), nước sôi. Thương tổn bỏng do nhiệt không nặng như trong bỏng co hoá chất và hay tác động tới các bộ phận bảo vệ mắt.
Do phản xạ tự vệ mi mắt nhắm nhanh, ngọn lửa thường gây bỏng ở da ngoài mi, giác mạc ít bị thương tổn hoặc có thương tổn nông. Thương tổn ở da mi có thể sâu và rộng để lại sẹo xấu xí, làm co rút mi mắt. Bỏng do kim loại nóng chảy hay gây thương tổn ở nhãn cầu, hậu quả rất trầm trọng. Tiên lượng loại bỏng này phụ thuộc vào diện tích bị bỏng, vào nhiệt độ kim loại khi tiếp xúc với mắt. Hiện tượng nước xèo tạo nên một lớp hơi mỏng giữa mắt và kim loại nên bảo vệ được giác mạc, thương tổn thường nông và khỏi không để lại di chứng đáng kể. Trái lại, thương tổn ở kết mạc đôi khi trầm trọng, bị phá huỷ sâu, không còn chảy máu khi kim chích vào kết mạc (triệu chứng Amsler) để lại giải sẹo dính, dính mí - cầu (symblépharon).
Độ nóng chảy của kim loại nếu cao (như sắt: 1.200oC, thuỷ tinh 1.300-1.500oC) gây các thương tổn sâu: kết mạc bị phá huỷ, thể thuỷ tinh bị đục. Ở độ nóng chảy thấp dưới 1.000oC, các thương tổn thường nhẹ và dần biến mất. Khi cấp cứu, chú ý toàn thân, chống sốc, giảm đau, chống mất nước. Điều trị mắt giống trong bỏng do hoá chất, nếu có dị vật ở kết mạc, giác mạc, phải lấy hết ra ngay. Tra mỡ kháng sinh, nhỏ thuốc dãn đồng tử, băng kín mắt. Cho kháng sinh toàn thân. Chỉ can thiệp phẫu thuật khi có thương tổn do bỏng nặng.
- Bỏng do điện: Là loại bỏng xảy ra trong công nghiệp hoặc do thiết bị gia đình, vì tai nạn dòng điện chạy qua một bộ phận của cơ thể. Các thương tổn gây ra do cơ chế hoá học và nhiệt của dòng điện, thường gặp ở:
+ Mi: gây co quắp mi, có khi bị hoại tử.
+ Kết mạc: có cương tụ, phù nề.
+ Giác mạc: mờ đục nông, hình chấm hoặc toả lan.
Các thương tổn bỏng do điện nói chung được phục hồi tốt, không để lại di chứng, hãn hữu có sự phá huỷ toàn bộ lớp biểu mô, gây loét thủng  giác mạc. Trong bỏng do điện cóp thể gặp đục thể thuỷ tinh một nên với đặc điểm là có nhiều hốc nhỏ hoặc to ở bao trước, được thay thế dần bằng các cẩn đục màu xám trắng ở lớp dưới bao, ở bao trước xảy ra ngay hoặc nhiều tháng sau khi bị bỏng. Có thể gặp phù nề vùng gai thị - võng mạc, hoàng điểm, viêm võng - mạch mạc kèm theo xuất huyết và xuất tiết, viêm dây thần kinh thị giác hoặc teo gai thị. Bỏng do điện có thể gây liệt cơ vận nhãn, rung giật nhãn cầu, rối loạn thị trường.
Khi cấp cứu chú ý trước tiên là cứu sống nạn nhân, làm hô hấp nhân tạo, chống sốc. Điều trị mắt giống trong điều trị bỏng do nhiệt.
- Bỏng do bức xạ: Bỏng do bức xạ tuỳ thuộc vào năng lượng được hấp thụ, gây tác động theo cơ chế nhiệt, quang hoá học và quang điện.
Khi bị bỏng do tia cựa tím, trong mắt có cảm giác như có dị vật, đau nhức chảy nước mắt, co quắp mi, cương tụ kết mạc, mi mắt bị phù nề nhẹ. Bệnh cảnh lâm sàng có thể mất đi sau vài ngày.
Có thể dùng thuốc giảm đau đường toàn thân. Nhỏ thuốc dãn đồng tử, tra mỡ kháng sinh, băng kín mắt.
Bỏng do tia hồng ngoại có thể gặp sau khi mổ kim loại hoặc thuỷ tinh nóng chảy, do ánh sáng Mặt trời, chớp sáng khi có bom nguyên tử vì mắt phải hấp thụ một năng lượng lớn trong khoảnh khắc. Sức phá huỷ của nguyên tử đã được nghiên cứu nhiều từ khi 2 quả nguyên tử đầu tiên rơi xuống 2 thành phố Hirôsima và Nagasaki (Nhật Bản) năm 1945. Các yếu tố gây thương tổn là làn sóng chấn động (sức ép), ánh sáng quá mạnh, sức nóng, chất hoặc bụi phóng xạ. Bỏng mắt trong vụ nổ nguyên tử có thể là bỏng sơ phát hoặc thứ phát
Bỏng sơ phát do tia cực tím và tia hồng ngoại gây nên. Thương tổn ở mắt tương tự như trong bỏng do ngọn lửa, ánh sáng chói gây nên: có viêm kết mạc có thể khỏi sau vài ngày, nhưng cũng có thể chuyển thành viêm mủ. Bỏng giác mạc có thể khỏi sau một tháng. Bỏng mi đôi khi có biểu hiện muộn như rụng lông mi, lông mài, gây bỏng võng mạc xẩy ra trong đêm tối nặng hơn là nổ ban ngày. Độ nặng nhẹ phụ thuộc chính vào khoảng cách từ cầu lửa đến con mắt. Thương tổn do ánh sáng còn thể hiện muộn hơn, bằng hiện tượng đục thể thuỷ tinh, điển hình là hình thái đục ở bao sau. Bỏng thứ phát do các vụ cháy, lửa cháy nhà của vật dụng gây nên.
Đối với các loại bỏng mắt, nguyên tắc điều trị cơ bản giống nhau. Khi bị bỏng mắt dù do tác nhân gì, cần phải xử trí cấp cứu hết sức khẩn trương mới mong bảo tồn được chức năng sinh lí của mắt. Luôn nhớ rằng một lượng nhỏ hoá chất tiếp xúc với mắt chỉ vài giây đã gây những thương tổn bỏng rất nặng nói lên cái bảo đãm trước tiên cho một hành động có hiệu quả là sự mau lẹ, khẩn trương cấp cứu. Kết quả điều trị tốt hay xấu còn phụ thuộc vào cách xử trí ở giây phút đầu quyết định.
Điều trị
Điều trị cấp cứu bỏng mắt nhằm hạn chế quá trình hoại tử lan rộng và sâu, phục hồi sự chuyển hoá bình thường ở giác mạc và kết mạc, phòng nhiễm trùng phối hợp giảm nguy cơ biến chứng như: thủng nhãn cầu, phản ứng mốngmắt - thể mi nặng, tăng nhãn áp thứ phát, dính mi - cầu, tân mạch và mờ đục giác mạc. Có thể chia điều trị làm ba giai đoạn:
Cấp cứu loại trừ gây bỏng, phải tiến hành làm song song cùng giai đoạn khám để kiểm kê các thương tổn ở mắt.
Cố gắng phục hồi tuần hoàn kết mạc và dinh dưỡng của giác mạc.
Hạn chế được các biến chứng và di chứng sau bỏng.
Giai đoạn cấp cứu loại trừ chất gây bỏng.
Cấp cứu bỏng phải được tiến hành ngay tại hiện trường ở ngay nơi đã xảy ra tai nạn gây bỏng. Mục đích của cấp cứ là loại trừ ngay chất gây bỏng với hàng rào ngăn chặn đầu tiên là lớp biểu mô giác mạc để hạn chế các thương tổn trên giác mạc, vùng rìa và kết mạc. Nội dung cấp cứu bao gồm việc rửa mắt, loại trừ phần hoá chất tồn tại ở bề mặt kết mạc và vơ hiệu hoá cả phần đã ngấm sâu vào trong các tổ chức của nhãn cầu.
Rửa mắt hết sức quan trọng, cần được trở thành một phản xạ điều trị tự vệ trước mọi trường hợp bị bỏng. Cần phải rửa nhanh, rửa nhiều lần bằng nước, khi cấo bách có thể dùng vòi nước tưới nhẹ vào mắt, dùng nước lọc, huyết thanh sinh lí. Ở bệnh viện, có thể dùng dunh dịch Ringer hoặc BBS (balabced salt solution). Tiến hành rửa, rửa nhiều, kéo dài vài giờ nếu là chất bazơ để đưa độ pH trở lại gần trung tính. Nếu có điều kiện, theo dõi độ pH khi rửa mặt, ở giới hạn bình thường thì ngừng rửa mắt.
Loại trừ, trung hoà chất gây bỏng, sau khi rửa mặt, tuỳ theo từng trường hợp, cho đến nay người ta dùng các dung dịch đặc hiệu để trung hoà chất gây bỏng.
- Đối với bỏng do axit, dùng dung dịch bicabonat 2%.
- Do bazơ: dùng axit acetic 1-2 %, axit chlorhyđric 2%.
- Do aniline và các chất dẫn xuất: dùng dung dịch axit ascorbic phối hợp với axit citric, axit tanic 5%, cồn 90o, nước oxy 2-3%.
- Do vôi: dùng nước đường làm kết tủa chất vôi tôi thành saccharat không hoà tan và dẫn lưu thẩm thấu của kết mạc.
- Bỏng do một số chất đặc biệt như iot: dùng cocaine 2% nhỏ mắt; nitrat bạc: rửa bằng huyết thanh mặn, photpho: dùng sulfat đồng 0,5% tạo nên photphua đồng loại oxy làm cho trơ; muối đồng, kẽm: dùng axetat aluminium 4%; hợp chất arsenic: dùng BAL (british anti lewisite).
Tuy vậy, việc sử dụng các dung dịch trugn hoà còn có ý kiến trái ngược.
Đào Xuân Trà (1964) cho rằng trong cấp cứu bỏng do chất, hiệu quả dung dịch trung hoà thấp hơn so với rửa bằng nước. N. A. Usakov 10 năm sau lại khẳng định tính chất hơn hẳn của dung dịch trung hoà. Khuynh hướng gần đây là không nên dùng dung dịch bazơ để trung hoà axit và ngược lại (M. A. Friedberg, 1990; S. Ganem, 1992), thậm chí còn cho là sẽ gây thương tổn thêm (Eva P.Riodan, 1992; S. Lararijet, 1995). Nguyễn Văn Đàm (1996) cũng khẳng định ý kiến trên, và nhận thấy dung dịch đệm pH 7,4 có khả năng vô hiệu hoá được cả bazơ lẫn axit ở ngay trong tổ chức nhãn cầu và bình thường hoá độ pH tổ chức mắt bỏng hơn hẳn nước muối sinh lí.
Phẫu thuật loại trừ chất gây bỏng: Có thể áp dụng một số phẫu thuật cấp cứu nhằm loại trừ chất gây bỏng:
Hớt bỏ lớp biểu mô giác mạc đến màng Bowman: phương pháp này trước đây bị lãng quên, được sử dụng trở lại từ khi thực nghiệm Brown (1970) nhận thấy sự liên minh giữa hai lớp biểu mô và nhu mô giác mạc bị thương tổn do bỏng sẽ phát huy hoạt tính của men colagenaza. Mặt khác, phẫu thuật tạo điều kiện cho các thuốc nhỏ dễ thấm sâu, thuận lợi cho sự tái sinh tổ chức của giác mạc.
Phẫu thuật Passow - Poliak có thể áp dụng rộng rãi trong mọi trường hợp bỏng còn phù nề kết mạc nhằm loại trừ các chất độc và độc tố do tổ chức hoại tử tiết ra còn đọng dưới kết mạc. Dùng dao lá lúa (dao Graefe) rãch 4 đường trên kết mạc dài 4-5mm muối mật theo chiều nan hoa, giữa 4 cơ thẳng cách vùng rìa 2-3mm. Cho spatun luồn qua đường rạch tách kết mạc với cùng mạc.
Chích mỡ tiền phòng: tuy còn có ý kiến tranh cãi, nhưng thường được chỉ định khi bị bỏng do bazơ nặng, độ pH cao trong thuỷ tinh dịch, gây đục thể thuỷ tinh, thương tổn thể mi, góc tiền phòng viêm màng bồ đào dai dẳng. Phẫu thuật được tiến hành sau khi gây tê sau nhãn cầu bằng novocaine 3-4%. Dùng dao mũi mác chọc qua giác mạc, cách vùng rìa 1-2mm, không rộng quá 5mm. Đường rạch giác mạc hơi nghiêng, nâng nhẹ mũi dao để thuỷ dịch thoát ra từ từ. Có thể kết hợp rửa tiền phòng bằng huyết thanh ấm có pha lẫn kháng sinh. Phẫu thuật có thể lặp lại 24 giờ sau, nếu cần thiết. Mục đích của phẫu thuật là làm thoát hết chất độc trong tuỷ tinh dịch, thay đổi thuỷ tinh dịch thứ sinh có nhiều kháng thể hơn.
Giai đoạn phục hồi chuyển hoá của giác mạc: Phục hồi chuyển hoá của giác mạc sẽ tránh được quá trình hoại tử lan rộng và sâu, tránh được nhiễm trùng phối hợp, loại trừ được các biến chứng thứ phát về lâu dài. Kết quả phục hồi chuyển hoá chủ yếu phụ thuộc vào các biện pháp điều trị tại chỗ, còn điều trị toàn thân chỉ đóng vai trò hỗ trợ.
Muốn phục hồi chuyển hoá của giác mạc, phải tăng cường tuần hoàn của kết mạc và tăng cường dinh dưỡng giác mạc.
Tăng cường tuần hoàn của kết mạc bằng:
- Oxy: tiêm dưới kết mạc, tiêm trong một tháng, giúp biểu mô giác mạc hồi phục, nhưng cản trở sự hình thành tân mạch.
- Thuốc dãn mạch: dùng để nhỏ vào mắt cách 6 giờ một lần, hoặc tiêm dưới kết mạc, hoặc tra mỡ có chất làm dãn mạch vào ban đêm. Các loại thuốc thường dùng là acécholine, divaseve, novocaine, nicyl, pricol, axit ascorbic, v.v...
Khi dùng thuốc, cần theo dõi tình trạng của kết mạc: nếu các mạch máu của kết mạc bị huỷ hoại thì thuốc sẽ không còn tác dụng, thử nghiệm Amsler cho phép đánh giá được tình trạng của giác mạc. Nếu dùng thuốc sau khoảng 10 giờ mà không tiến triển thì nên ngừng thuốc, trái lại nếu tiến triển tốt thì dùng liều giảm dần, dùng thưa ra cho đến lúc các vùng thiếu máu trên kết mạc có tuần hoàn bình thường.
Tăng cường dinh dưỡng giác mạc: sự phục hồi của giác mạc không thể tách rời tình trạng của kết mạc. Có 2 phương pháp tăng cường dinh dưỡng giác mạc:
- Bằng thuốc
+ Cholin: dùng để nhỏ hoặc tiêm dưới kết mạc, có khả năng chống sự hình thành sẹo dày.
+ Fibrin: dưới dạng màng phim đặt lên giác mạc.
+ Máu tự thân: tiêm máu người bệnh vào dưới kết mạc (phương pháp Novosibirsk, 1945). Lấy 2 phân khối máu tĩnh mạch của người bệnh vào ống bơm đã tráng Citrat Na. Hoà lẫn với 25.000-100.000 đơn vị pénicilline, tiêm dưới kết mạc quanh vùng rìa giác mạc. Tiêm cách 2 hoặc 3 ngày, khoảng 5 lần. Kết quả: giác mạc biểu mô hoá nhanh chóng liền sẹo, trở nên trong hơn, không dính mi - cầu, không sinh xơ kết mạc. Có thể dùng máu người bệnh nhỏ vào mắt hàng giờ. Máu tự thân bảo vệ kết mạc, có tác dụng như một uy dinh dưỡng.
+ Thuốc co mạch: thay vì dùng thuốc dãn mạch một số tác giả dùng thuốc co mạch. Tình cờ do nhầm lẫn, một nữ y tá Hà Lan (1949) đã dùng adrénaline ở 1 mắt bị bỏng cacbua canxi. Ba giờ sau thầy thuốc phát hiện thấy kết quả kì lạ: giác mạc trong ra, thị lực phục hồi tốt. Từ đó, sau nhiều lần thực nghiệm và áp dụng, thuốc co mạch được công nhận có tác dụng trong bỏng mắt. Nghiên cứu giải phẫu bệnh thấy: các mạch máu của mống mắt - thể mi dãn to; tập trung nhiều bạch cầu, xuất hiện nhiều fibroblaste. Chuyển hoá giác mạc được hoạt hoá do hấp thu nhiều oxy. Các thuốc co mạch thường dùng là dẫn xuất của adrenaline như: vasocardyne 10%, sympatol 10%. Trong thực tếm người ta thường dùng thuốc dãn mạch.
+ Các loại vitamin: dùng trong bỏng mắy giúp các thương tổn giác mạc - kết mạc tiến triển tốt. Vitamin A gây co mạch bảo vệ biểu mô giác mạc, B2 có tác dụng và chống dị ứng, B5 (thuốc nhỏ 10%, mỡ 5%) giúp liền sẹo và giảm tân mạch ở giác mạc, B12 giúp phục hồi biểu mô giác mạc. C giữ vai trò trong hiện tượng khử oxy, D giúp liền sẹo nhưng ít dùng vì gây canxi hoá giác mạc và kết mạc. E giúp cho hoạt động của các men, H1 (axit para amino benzoic) giúp liền sẹo, chống dị ứng, tăng cường tác dụng khách sinh của pénicilline và streptomycine nhưng chống lại các sulfamides, P (rutin) tăng cường thành mạch, hỗ trợ tác dụng các loại thuốc dãn mạch, T phối hợp với B12 và axit folic phụ chồi tổ chức giác mạc bị mất. Ngày nay, nhờ kính hiển vi điện tử, phương pháp hoá sinh, người ta nhận thấy vitamin C có vai trò cần thiết trong sản xuất tổ chức colagen. Thực nghiệm chỉ rõ lượng vitaminC bình thường trong thuỷ dịch giảm đi 1/3 sau khi mắt bị bỏng. Vì vậy, Pfister đề nghị nhỏ dung dịch vitamin C nhiều lần và dùng toàn thân liều cao rất có hiệu quả đối với tiến triển của mắt bị bỏng. Kết quả dùng vitamin C từ 24-48 giờ sau bỏng trên thỏ rất tốt, tuy nhiên cần tiếp tục nghiên cứu và theo dõi kết quả trên người.
+ Sữa ong chúa: là một sản phẩm sinh học có khả năng dinh dưỡng và kích thích sự tái tạo hồi phục của giác mạc bị bỏng. Theo một số tác giả nước ngoài và trong nước, sữa ong chúa có trên 20 loại axit amin, trong đó có các loại chính như axit glutamin, methionin, lơxin, các loại sinh tố B1, B2, B6, B3, B12, PP, provitamin D, ngoài ra có acetylcholin và có tính chất kháng sinh. Trong một số công trình thực nghiệm gây bỏng NaOH 3% trên giác mạc thỏ, Phạm Quang Ngọc (1975) nhận xét: sữa ong chúa có tác dụng làm dãn mạch vùng rìa, tăng cường dinh dưỡng các tổ chức giác mạc, nuôi dưỡng và kích thích tế bào biểu mô tái tạo, kích thích sự sinh sản và sự biệt hoá của tế bào sợi vùng trung tâm bỏng cũng như vùng ngoại vi, vùng rìa giác mạc. Ở các thí nghiệm điều trị, thấy các chỉ số glycogen, axit ascorbic, phản ứng của MPS trung tính, MPS axit đều tăng nhanh và ổn định. Theo dõi lâm sàng các ca bỏng mắt nhất là bỏng do bazơ điều trị bằng sữa ong chúa (do trường đại học dược khoa bào chế với hàm lượng 3.5%) cho thấy kết quả rất khả quan trong việc phục hồi tái sinh của giác mạc bỏng.
+ Các chất ức chế men colagenaza: sau nhiều công trình nghiên cứu thực nghiệm, đã đưa ứng dụng trong thực hành lâm sàng nhiều chất được xem là có tác dụng chống lại colagenaza để điều trị bỏng mắt, nhất là bỏng do bazơ. Có thể sắp xếp thành 3 nhóm.
Nhóm EDTA (étylene - diamine - tétracétate) gồm các chất 1-10 orthophénanthroline, dithizone, 8 - hydroxyquiniline - 5 - sulfonique, EDTA sodique và calcique.
EDTA sodique có tác dụng trung hoà trong bỏng vôi, đóng vai trò quan trọng chống colagenaza (Itoi, Gnadinger, Slansky). Chất này độc đối với biểu mô giác mạc (Brown) được thay thế bằng EDTA calcique. Theo Hook (1972)m EDTA calcique có tác dụng ức chế colagenaza bằng cách lấy đi những ion canxi cần thiết cho hoạt động của men, nên còn gọi là chất hãm canxi (calcium chelatoe). Tác dụng này không được kéo dài, vì chỉ sau vài giờ là canxi được các tổ chức xung quanh hay động trở lại, do đó cần thiết phải dùng liên tục mới có hiệu quả: nhỏ 6-8 lần trong ngày EDTA calcique 0,35%.
Nhóm axit amin mang S (thiols) gồm chất cystéine, acétyl - cystéine, D - penicillcmine.
Acetyl cystéine 10% là chất ức chế colagenaza quen thuộc nhất, có khả năng đề phòng loét giác mạc 80% các trường hợp bỏng bazơ, thường được dùng một tuần lễ sau khi bõng. Theo Hool cơ chế tác dụng của cystéine gồm 2 phần: một phần giống như EDTA và thêm một phần nữa gây bất hoạt hoàn toàn colagenaza.
D - penicillcmine là chất ức chế colagenaza rất hiệu quả bằng cách hãm ion Zn (Zn chelators) cần thiết cho men phát huy hoạt tính. Ngoài ra có tác dụng chống viêm mạnh, ngăn chặn các bạch cầu di cư trong giác mạc bị bỏng.
Médroxyprogestérone cũng có tác dụng ức chế colagenaza, nhưng cơ chế còn chưa được rõ (Y. Pouliquen và cộng sự, 1983).
Nhóm các chất chống protéaza của huyết thanh. Trong huyết thanh người có hai chất chống protéaza là anpha 1 antitrypsine và anpha 2 macroglobuline có khả năng ức chế men colagenaza của 1 thỏ, nhưng chỉ anpha 2 macroglobuline mới có nhiều hiệu quả ức chế colagenaza trên người (Berman, Barber, 1973). Điều này cho phép giải thích kết quả tốt của liệu pháp máu tự thân tiêm dưới kết mạc trong bỏng bazơ khi giác mạc có nhiều tân mạch, vết loét giác mạc bỏng ít bị thủng hoặc sau khi bị thủng thì tự liền kín lại dễ dàng. Nhiều tác giả khuyên dùng huyết thanh toàn phần điều trị bỏng giác mạc do hoá chất, thấy có lợi cho người bệnh và khôngđộc.
Các chất ức chế colagenaza ở một số trường hợp vẫn không ngăn chặn được loại men này xuất hiện trở lại, nên Anserson đã đề xướng sử dụng kính tiếp xúc củng mạc cực mảnh có trổ lỗ ở trung tâm, thấm chất chống men. Loại kính tiếp xúc thấm nước này được chỉ định dùng vài tuần lễ và sau khi bị bỏng bảo đãm sự phục hồi lớp biểu mô và bảo vệ lớp nhu mô của giác mạc.
- Bằng phẫu thuật cấp cứu
Tuy được điều trị cấp cứu, những trường hợp bỏng nặng vẫn tiến triển xấu tới hoại tử kết mạc và giác mạc, cần áp dụng phẫu thuật cấp cứu.
Ghép niêm mạc môi (Doenig): được chỉ định khi kết mạc bị hoại tử nặng không vòn khả năng phục hồi. Cắt bỏ phần kết mạc màu trắng men sứ sát trùng rìa giác mạc. Lấy niêm mạc môi thay thế và khâu vào kết mạc đã cắt bỏ. Có thể dùng tăng thị lực về sau.
Hạn chế các biến chứng và di chứng
Bỏng gây nhiều thương tổn phá huỷ ở các tổ chức của nhãn cầu, tính chất trầm trọng càng tăng thêm do bỏng để lại những hậu quả nguy hại. Do đó khi điều trị phải chú ý phòng chống và hạn chế các biến chứng và di chứng.
Các tổ chức như giác mạc, kết mạc bị bỏng rất thuận lợi cho sự bội nhiễm, nhất là đối với loại Gram âm. Khi chăm sóc ban đầu người bị bỏng cần chú ý khâu vô trùng. Nhỏ liên tục vào mắt dung dịch kháng sinh chlorocid, chloromycetine hoặc cholramphénicol 0,4% gentamicine 0,3%. Có thể tiêm dưới kết mạc pénicilline 500.000 đơn vị trong 1 phân khối. Kết hợp dùng kháng sinh toàn thân (tiêm bắp) pénicilline 40-80mg/ngày.
Tuỳ theo mức độ biểu hiện phản ứng hoặc viêm màng bồ đão, cho nhỏ thuốc dãn đồng từ: atropine 1-2%, mỗi ngày 2-3 lần, có thể dùng néosynéphrine 5-10% phối hợp với atropine. Héparine dung dịch 1% nhỏ mắt có tác dụng làm tiêu fibrin, chống dịch rỉ và chống nhiễm độc, nhưng khi sử dụng cần theo dõi vì có thể làm chậm sự liền sẹo của giác mạc. Trypsine là loại men làm tiêu các tổ chức bị hoại tử và có tác dụng chống  dịch rỉ.
Corticïde có tác dụng chống viêm rất tốt, chống phản ứng màng bồ đào và có thể ngăn chặn hình thành các tân mạch xâm lấn vào giác mạc. Trường hợp nặng, dùng prednisolon viên nén 5mg uống thuận lợn hơn. Người lớn có thể bắt đầu 20mg/ngày, sau đó giảm dần đến liều duy trì 5mg/ngày. Dạng thuốc nhỏ và tiêm dưới kết mạc có ngu ycơ làm thủng giác mạc và làm chậm quá trình liền sẹo ở lớp nhu mô và biểu mô, do đó chỉ nên dùng khi thương tổn giác mạc đã hoàn toàn ổn định, chủ yếu khi có tân mạch trên giác mạc. Y. Piuliquen và cộng sự (1983) khuyên nên thận trọng khi sử dụng corticïde vì tạo kd cho hoạt tính của men colagenaza, thông thường sau khi mắt bị bỏng 7-8 ngày, các tế bào biểu mô giác mạc, tế bào sợi, bạch cầu bắt đầu sản sinh ra men colagenaza, theo tác giả có thể chỉ định cortisone tạichỗ và toàn thân trong tuần lễ đầu, nhưng phải theo dõi chặt chẽ. Qua kinh nghiệm thực tế, trong bỏng mắt việc sử dụng corticïde do tính chất ưu việt của thuốc là điều cần thiết cho cả giai đoạn sớm và giai đoạn muộn, chúng tôi chỉ định nhỏ và tiêm dưới kết mạc khi giác mạc không còn bắt màu floroxein và thường xuyên kiểm tra bằng máy sinh hiển vi. Để tăng cường và duy trì thêm tác dụng chống viêm, người ta sử dụng phối hợp thêm các loại thuốc chống viêm không có cấu trúc steroid (anti inflammatoire non stéroide): indométhacine viên nén 25mg, ngày uống 2-4 viên chia làm 2 lần, hoặc acid acety salicylique viên nén 250-500mg ngày uống 2-3 viên chia làm 2 sau bữa ăn.
Tăng nhãn áp thường là biến chứng trong bỏng mắt nặng gây thương tổn vùng rìa giác mạc và sâu ở vùng góc tiền phòng. Tuy vậy cũng có thể gặp tăng nhãn áp nhất thời ở giai đoạn cấp sau bỏng. Paterson và cộng sự (1974) đã tiến hành thực nghiệm gây bỏng NaOH trên thỏ, nhận thấy có tăng nhãn áp cao, xảy ra ngay, xong trở lại bình thường và sau 10 phút lại dần dần tăng lên và kéo dài. Các tác giả cho rằng tăng nhãn áp sớm là do chất prostaglandines được giải phóng trong nhãn cầu tương tự như tăng nhãn áp sớm sau chấn thương dụng dập nhãn cầu. Khi có tăng nhãn áp, có thể dùng acetazolamide, viên nén 250mg, dùng 1-2 viên/ngày.
Sau bỏng thường hay gặp di chứng dính giữa kết mạc nhãn cầu, giác mạc và kết mạc mi gọi là dính mi - cầu (symblépharon). Cần phải day túi cùng kết mạc bằng que thuỷ tinh với mỡ kháng sinh 2-3 lần/ngày. Có thể đặt khuôn parafin nhựa, thuỷ tinh mỏng để ngăn cách sự tiếp xúc củng mạc có trổ thủng ở giữa tương ứng với giác mạc có thể vừa phòng dính mi - cầu, vừa bảo vệ lớp nhu mô, giúp cho lớp biểu mô tái sinh.
Sự hình thành các tân mạch trên giác mạc ở mức độ nhất định sẽ giúp cho sự tái sinh lớp biểu mô và dinh dưỡng giác mạc, nhưng thường lại có xu hướng phát triển nhiều, không những ở nông mà còn vào các lớp sâu của giác mạc ảnh hưởng đến độ trong suốt của giác mạc.
Ngay khi giác mạc bắt đầu liền sẹo và có tân mạch, dùng corticïde nhỏ 2-3 lần/ngày, tiêm dưới kết mạc 1cc cortisone 2 lần 1 tuần. Có thể dùng radio liệu pháp, beta liệu pháp từ 3-5 phút, 1 tuần, trong 1 tháng. Đốt đồng bằng kim áp điện hoặc dao đốt quanh vùng rìa giác mạc. Dùng khoan ngoại vi khí có nhiều tân mạch. Có thể ghép nông giác mạc loại trừ lớp có tân mạch. Gundorova đốt tân mạch bằng laser, sau đó dùng sụn tai ghép quanh vùng rìa nhằm ngăn mạch máu xâm nhập. Tác giả cho rằng sụn tai có khả năng ức chế tân mạch phát triển.
Tiên lượng bỏng mắt nói chung phụ thuộc vào tính chất kí há của tác nhân gây bỏng và thời gian tiếp xúc với các tổ chức của nhãn cầu, vào đậm độ dung dịch có hoá chất, vào cường độ nóng, độ nóng chảy của kim loại, vào thời gian xử trí cấp chứng và di chứng:
Kết mạc co kéo, dính mi - cầu, hạn chế vận động của mi mắt và nhãn cầu.
Giác mạc bị sẹo dầy, rộng, đục vĩnh viễn, có màng tân mạch nông và sâu, dễ bị viêm loét mạn tính và bội nhiễm.
Mắt kho do thương tổn các hệ thống dẫn nước mắt.
Tăng nhãn áp thứ phát do thương tổn vùng góc tiền phòng.
Dính bít đồng tử sau viêm màng bồ đào và đục thuỷ tinh thứ phát.
Trước hết là phải đề phòng các tai nạn lao động. Trong các nhà máy, xí nghiệp, phòng thí nghiệm sử dụng các hoá chất, cần phải đeo kính bảo vệ mắt. Tại các lò đúc kim loại, việc sử dụng mặt nạ dầy 2mm có thể hạn chế tai hại các loại bỏng lửa, bỏng do kim khí nóng chảy. Trong các khuôn đúc, nồi đúc, cần phải tránh ẩm ướt đề phòng các hiện tượng nổ kim loại bắn vào mắt gây bỏng.
Cần tổ chức cấp cứu đầy đủ: có vòi nước, thùng nước để rửa mặt ngay sau khi bị bỏng.
Hết sức ngăn cấm trẻ em đứng cạnh các hố vôi đang tôi, hoặc chơi nghịch ném vào mắt.
Đặc biệt khi xẩy ra tai nạn bỏng mắt, cần được cấp cứu khẩn trương và tích cực nhằm hạn chế các hậu quả nghiêm trọng đối với mắt. Việc xử lí các bỏng mắt, phải được tiến hành ngay tại chỗ, sau đó gửi tiếp về tuyến sau có kỹ thuật điều trị các biến chứng và di chứng sớm hoặc muộn sẽ xẩy ra.

Giáo sư Phan Đức Khâm

Nguồn: Thư viện điện tử

Hệ thống Cơ sở dữ liệu Khoa học và công nghệ
Bản quyền thuộc Sở Khoa học và Công nghệ Quảng Trị